Chirurgia ogólna

• Przepukliny brzuszne
• Przepukliny pachwinowe
• Choroby tarczycy
• Choroby przewodu pokarmowego
  • Choroby pęcherzyka i dróg żółciowych
  • Choroby trzustki
  • Choroby wątroby
  • Choroby jelit

Chirurgia naczyniowa

• Żylaki kończyn dolnych
• Owrzodzenia żylne podudzi
• Odleżyny

Proktologia

• Choroby jelit i odbytnicy
• Hemoroidy
• Szczeliny i przetoki odbytu
• Nietrzymanie stolca

Diagnostyka

• Badania endoskopowe
  • Gastroskopia
  • Rektoskopia
  • kolonoskopia
• Badania obrazowe
  • Ultrasonografia
  • Tomografia komputerowa

Wizyty domowe

• Bóle brzucha
• Zaparcia
• Odleżyny
• Opatrunki

Głównym objawem choroby hemoroidalnej, zwanej potocznie żylakami odbytu, jest krwawienie.

Hemoroidy to niewielkie struktury anatomiczne znajdujące się wewnątrz kanału odbytu. Ich nazwa pochodzi od greckiego słowa hemoroides, które oznacza przepływ krwi. Ich zadaniem jest utrzymywanie szczelności odbytu, szczególnie gazów. Mają formę wypukleń błony śluzowej do wewnątrz i w głównej mierze składają się z licznych połączeń tętniczo-żylnych. Układ końcowych tętniczek bezpośrednio przechodzących w żyły (bez obecności naczyń włosowatych) tworzy poduszeczki naczyniowe w górnej części kanału odbytu tuż powyżej linii grzebieniastej. Są one otoczone dwoma mięśniami okrężnymi - zwieraczami odbytu - wewnętrznym i zewnętrznym.

Mięśnie te przez większość czasu pozostają w stanie napięcia. Powoduje to zastój krwi w hemoroidach, ich pęcznienie, ścisłe przyleganie do siebie i utrzymywanie szczelności kanału odbytu. W trakcie oddawania stolca mięśnie zwieracza odbytu rozluźniają się i wówczas następuje odpływ krwi zgromadzonej w hemoroidach.

Objawy

Typowe objawy choroby hemoroidalnej to:

1. świąd,
2. pieczenie i sączenie,
3. pozostawianie śladów stolca,
4. jasnoczerwone ślady krwi na stolcu i papierze toaletowym lub bieliźnie,
5. uczucie niekompletnego wypróżnienia.

Najczęściej występuje kilka objawów łącznie, które dla pacjenta są bardzo nieprzyjemne i mogą znacznie obniżyć komfort życia osoby dotkniętej tą chorobą.

Nie wiadomo dokładnie, ile osób cierpi na opisane dolegliwości. Przypuszcza się, że co trzecia osoba po 30 roku życia sporadycznie lub często cierpi na hemoroidy.
Wiadomo jednak, że znaczna część osób starszych dotknięta jest tą dolegliwością.

Przyczyną krwawienia, bólu, świądu w okolicy odbytu nie zawsze muszą być hemoroidy: skóra wokół ujścia odbytnicy jest bardzo wrażliwa. Łatwo dochodzi tam do podrażnień, skaleczeń lub zapalenia. W ten sposób może dojść np. do powstania szczeliny odbytu. Pod pojęciem tym rozumiemy głębokie pęknięcie lub owrzodzenie śluzówki odbytnicy, w którym w miarę upływu czasu może dojść do zapalenia. Szczelina może powodować ostry ból oraz często nieznaczne krwawienie.
W okolicy odbytu dochodzi często także do powstania egzemy okołoodbytniczej (zapalna choroba skóry w okolicy odbytu) oraz łagodnych guzkowatych płatków skóry.
Przy częstym występowaniu i utrzymywaniu się dolegliwości w okolicy odbytu należy skonsultować się z lekarzem specjalistą.
Za tymi objawami mogą kryć się także poważne schorzenia, co jednak zdarza się stosunkowo rzadko. Tylko badanie lekarskie może wykluczyć takie podejrzenie.

Jak powstaje choroba?

Rozwój choroby hemoroidalnej przebiega stopniowo. Początkowo sploty żylno-tętnicze powiększają się, błona śluzowa rozciąga się, powstaje obrzęk, tworzą się guzki krwawnicze, które powiększają się i zaczynają krwawić. Następuje także osłabienie podporowej tkanki łącznej i więzadeł Parksa, co powoduje wypadanie guzków krwawniczych przez kanał odbytu na zewnątrz. Można tu więc wyróżnić kilka etapów choroby.

W pierwszym występują jedynie bezbolesne krwawienia w czasie oddawania stolca. Mamy wówczas do czynienia z tzw. hemoroidami wewnętrznymi. Powiększenie splotu naczyniowego jest jedynie czasowe, a krwawienie następuje z błony śluzowej położonej wyżej. Krew ma żywoczerwoną barwę.

Podczas drugiego etapu naczynia krwionośne ulegają uszkodzeniu i są zastępowane przez tkankę łączną. Tworzą się "guzy", które podczas parcia lub wypróżnienia są przesuwane przez masy kałowe ku dołowi. Dlatego też oprócz krwawienia występuje wówczas ból.

W kolejnym okresie (w przypadku tzw. hemoroidów zewnętrznych) splot naczyniowy utracił już swoją sprawność, a otaczające tkanki zmieniają się chorobowo. Czynność zwieraczy mięśni ulega osłabieniu. Przy każdym wypróżnieniu duże guzy wypadają na zewnątrz, a niekiedy pozostają na zewnątrz jako trwale wypadnięte i są widoczne w ujściu kanału odbytu. Duże guzy krwawnicze pociągają za sobą ku dołowi błonę śluzową, która pozostając na zewnątrz jelita, podlega stałemu drażnieniu i reaguje śluzową wydzieliną. Objawy choroby to: krwawienie, wrażenie obrzęku i ucisku, uczucie dyskomfortu, ból, stałe wilgotnienie odbytu, swędzenie, brudzenie bielizny. Chory ma problemy z utrzymaniem higieny osobistej.

Krwawienie może występować w różnych ilościach - od śladowego do bardzo intensywnego tętniczego, zmuszającego do wykonania doraźnego zabiegu operacyjnego.

Rozróżnia się 4 stadia rozwoju hemoroidów:

Stopień 1
Hemoroidy nie są jeszcze widoczne i wyczuwalne na zewnątrz. Można je zobaczyć w postaci lekkich wypukłości w kanale odbytu za pomocą anoskopu/ rektoskopu. W tym stadium poza sporadycznymi jasnoczerwonymi krwawieniami nie powodują żadnych dolegliwości.

Stopień 2
Hemoroidy mogą wypadać przy próbie parcia, ale cofają się samoistnie. Towarzyszą temu dolegliwości takie jak krwawienie, świąd, pieczenie. Pacjent ma wrażenie niecałkowitego wypróżnienia, co powoduje dłuższe przebywanie w toalecie, ciągłe parcie, które z kolei zwiększa ból.

Stopień 3
Hemoroidy w tym stadium mają skłonność do wypadania nie tylko podczas wypróżniania, ale także w trakcie wysiłku fizycznego. Najczęściej pozostają stale widoczne i wyczuwalne, ale mogą być odprowadzone ręcznie.
Hemoroidy 3 stopnia mogą powodować znaczny ból oraz występowanie krwawienia, świądu i sączenia.

Stopień 4
Hemoroidy 4 stopnia wypadają poza odbyt i nie dają się odprowadzić. Występują przy tym objawy takie jak: krwawienie, świąd, ból, sączenie oraz często nietrzymanie stolca.

Jakie przyczyny?

Przyczyny choroby hemoroidalnej są mało znane. Nie wiadomo, dlaczego u jednych schorzenie nie postępuje, a u innych dochodzi do poważnych powikłań. Nie ma też dowodów na rodzinne i wrodzone występowanie tej choroby.

Można jednak wyróżnić niektóre czynniki sprzyjające rozwojowi hemoroidów, a inne traktować za wyzwalające. Należą do nich:

• Nieprawidłowe odżywianie: długotrwała dieta, uboga w błonnik, który w znacznym stopniu odpowiada za strukturę i konsystencję wydalanego stolca, powoduje zaparcia, co w konsekwencji poprzez silne parcie przy wydalaniu wywołuje podrażnienia i powstawanie coraz większych hemoroidów.
• Nieregularne wypróżnienia, powoduje przekrwienie okolicy odbytu, a przewlekanie się tego stanu sprzyja powiększaniu się hemoroidów.
• Siedzący tryb życia i brak aktywności fizycznej - brak ruchu utrudnia dobre krążenie i sprzyja powstawaniu hemoroidów.
• Pozycja stojąca lub siedząca - zbyt długie pozostawanie w niej również prowadzi do zaburzeń.
• Praca fizyczna, wymagająca bardzo dużego wysiłku
• Menu: posiłki ostro przyprawione, duże ilości używek, alkohol w znacznych ilościach, mała ilość wypijanych płynów.
• Ciąża i poród
• Niektóre przewlekłe schorzenia, jak np. marskość wątroby (w 30% przypadków!), niewydolność serca, nadciśnienie tętnicze, obecność dużych guzów w jamie brzusznej i miednicy mniejszej, wrodzona słabość mięśni zwieracza odbytu
• Częste biegunki lub wymioty
• Rak odbytnicy
• Nadciśnienie tętnicze, niekorzystnie wpływające na krążenie krwi
• Uwarunkowania genetyczne, skłonność do żylaków odbytu może być dziedziczona, zdarza się też wrodzona słabość mięśni zwieracza odbytu.
• Stany zapalne, zwłaszcza przewlekłe, spowodowane m. in. przez bakterię escherichia coli
• Podeszły wiek (zanikają wówczas elementy elastyczne tkanki łącznej w warstwie podśluzowej odbytnicy)

Jakie badania?

Krwawienie z odbytu jest bezwzględnym wskazaniem do pełnego badania proktologicznego. Lekarz przeprowadza wówczas wywiad chorobowy, podczas którego uzyskuje informacje o tym, jaka jest ilość i obfitość krwawień, czy chory odczuwa ból, jaki jest rytm wypróżnień. Ogląda okolicę odbytu i bada ją ręcznie. Wykonuje również badanie endoskopowe oraz mierzy ciśnienie w kanale odbytu. W zależności od wyników zaleca się odpowiednie leczenie.

Badanie lekarskie

»Czy to wszystko?« pyta wielu pacjentów z ulgą po tym, jak badanie przebiegło znacznie prościej, niż się obawiali. Jeżeli pacjent wie wcześniej, co czeka go w gabinecie lekarskim, badanie nie wydaje się takie straszne.
Zanim lekarz przystąpi do badania konieczne jest oczyszczenie jelita za pomocą środka do płukania jelit lub przeczyszczającego. Po przyjściu z toalety pacjent rozebrany od pasa w dół kładzie się na kozetkę do badań.

Możliwe są 3 sposoby ułożenia ciała:

Pozycja boczna Simpsa

Pozycja kolankowo-łokciowa

Pozycja ginekologiczna

Lekarz uważnie bada palcem zewnętrzną okolicę odbytu oraz kanał odbytu. Pacjent powinien w tym momencie rozluźnić mięśnie. Im mięśnie będą mniej napięte, tym szybciej i bezboleśniej przebiegnie badanie. Jeżeli konieczne będzie także badanie anoskopem lub rektoskopem, pacjent zostanie o tym poinformowany. Dla niektórych pacjentów badanie tego typu jest krępujące. W praktyce lekarskiej jednakże jest to jedno z badań rutynowych. Tylko dokładne badanie pozwoli lekarzowi poznać pełny obraz choroby oraz zastosować odpowiednie leczenie.

Dieta, maści, czopki i pigułki

Postępowanie zachowawcze może być stosowane u około 30% chorych. Jeżeli głównymi objawami są luźne stolce, świąd odbytu i ślady krwi na papierze toaletowym, chory powinien przede wszystkim zmienić dietę na bogatowłóknikową, pić więcej płynów, unikać potraw powodujących biegunkę, wykonywać delikatną toaletę odbytu po oddaniu stolca.

Poprawę przynoszą często ogólne lub miejscowe leki naczyniowe zmniejszające obrzęk i miejscowy odczyn zapalny. Stosuje się wówczas takie środki farmakologiczne, jak diosmina, flebotropy, niesterydowe leki przeciwzapalne.

Metody inwazyjne nieoperacyjne

Często spotykamy się z opinią pacjentów, którzy przyznają, że od wielu lat cierpią z powodu hemoroidów i do tej pory nie wiedzieli, że można tą przykrą dolegliwość wyleczyć bez operacji.

Centrum Medyczne EUROMED zapewnia leczenie:

• bez operacji
• niewymagające narkozy i hospitalizacji
• ambulatoryjne
• niewymagające zwolnienia się z pracy
• pozwalające tuż po zabiegu powrócić do codziennych zajęć

Metody stosowane w Centrum Medyczne EUROMED nie ingerują w funkcjonowanie organizmu, nie powodują też zaostrzeń chorób przewlekłych. Pacjenci nie są narażeni na takie powikłania, jak brak możliwości trzymania stolca, czy gazów, co zdarza się w przypadku operacji chirurgicznej.

Terapia, którą Centrum Medyczne EUROMED proponuje pacjentom w leczeniu hemoroidów (żylaków odbytu) jest bezbolesna i szybka. Zabieg trwa ok. 10 - 15 min, co pozwala na przeprowadzenie go w przerwie codziennych zajęć pacjenta.

Metody bezoperacyjne polegają na zapobieganiu wypadaniu guzków krwawniczych przez zmianę struktury ich podłoża lub zapobieganiu obrzękowi i zaburzeniom przepływu krwi przez rozciąganie. Niekiedy stosuje się też przecinanie mięśnia zwieracza wewnętrznego lub wycina się powiększone poduszeczki naczyniowe. Są to następujące zabiegi:

1. skleroterapia, czyli wstrzykiwanie do warstwy podśluzówkowej leków obliterujących, które powodują zwłóknienie okolicy guzka krwawniczego;
2. założenie ciasnych gumowych podwiązek wokół podstawy guzków krwawniczych (metoda Barrona) - powoduje zahamowanie ich ukrwienia, martwicę i wypadnięcie;
3. krioterapia (stosowanie aplikatorów niskiej temperatury) - polega na zamrażaniu podstawy guzków w celu wywołania ich lokalnej martwicy i zmniejszenia (coraz rzadziej stosowana);
4. fotokoagulacja podczerwienią (stosowanie tzw. infra - red coagulation przez 1,5 sekundy w kilku miejscach u podstawy guzka krwawniczego) - polega na przykładaniu sondy i wykorzystaniu promieniowania podczerwieni do wywołania martwicy wypadającego guzka;
5. metoda Longo - wykonywana za pomocą specjalnego instrumentu zwanego staplerem, za pomocą którego dokonuje się wycięcia i zszycia mechanicznego śluzówki kanału odbytu powyżej linii grzebieniastej. Nie przeprowadza się wycięcia hemoroidów, ale wciągnięcie do kanału odbytu do ich prawidłowej anatomicznej pozycji. Metoda ta jest szczególnie przydatna wtedy, gdy chorobie hemoroidalnej towarzyszy wypadanie błony śluzowej odbytnicy.

Metody operacyjne

Dotyczą około 10% chorych z chorobą hemoroidalną. Oto rodzaje takich metod:

- otwarta hemoroidektomia metodą Milligan-Morgan - jest najczęściej wykonywana;
- metoda Fergusona - wskazaniem jest intensywne krwawienie. Po wycięciu kompleksu krwawniczego zaszywa się szczelnie błonę śluzową kanału odbytu;
- podśluzówkowa hemoroidektomia metodą Parksa.

W leczeniu choroby hemoroidalnej powinna obowiązywać zasada, aby zawsze dopasować metodę leczenia do indywidualnego stanu chorego. Zarówno lekarz, jak i pacjent musi brać pod uwagę fakt, że nie można wszystkich chorych leczyć jedną metodą, która jest aktualnie modna.

Hemoroidy w ciąży

Sygnałem powstawania hemoroidów, które pojawiają się w ciąży lub tuż po porodzie mogą być krwawienia, ból lub swędzenie okolic odbytu.
Przyczyną pojawiania się hemoroidów mogą być częste w ciąży problemy z regularnym wypróżnianiem oraz ucisk macicy na jelita.
Zaparcia są ubocznym skutkiem działania ciążowych hormonów, które powodują, że jelita się rozciągają i pracują mniej wydajnie. Trawienie i wydalanie przebiega więc wolniej.
Hemoroidy tworzą się również, ponieważ rosnąca macica uciska żyły jamy brzusznej i tym samym utrudnia odpływ krwi z narządów miednicy małej.
Jeśli zaparcia pojawiają się już w pierwszym trymestrze, trzeba zadziałać szybko, bo w miarę wzrostu dziecka ucisk macicy na jelita będzie coraz większy. Powstawaniu zaparć mogą sprzyjać również stosowane w leczeniu niedokrwistości ciężarnych preparaty żelaza. Hemoroidy są bardzo nieprzyjemne i mają tendencję do powiększania się w każdej kolejnej ciąży. Choć nie zagrażają zdrowiu dziecka należy zwrócić się po poradę do lekarza ginekologa.
Najważniejsze dla zapobiegania dolegliwościom związanym z żylakami odbytu są dbałość o regularne wypróżnienia i odpowiednia aktywność fizyczna.
By zmniejszyć możliwość powstania hemoroidów należy stosować dietę bogatą w błonnik, ograniczać liczbę godzin spędzanych w pozycji siedzącej, a także wydłużać spacery i wypoczynek na leżąco.

Kobiety w ciąży mogą stosować maści i czopki doodbytnicze łagodzące dolegliwości choroby hemoroidalnej. Jednak tylko niektóre preparaty można stosować bezpiecznie.
Informacja o tym, czy dany lek nadaje się dla kobiet ciężarnych, powinna znajdować się na opakowaniu leku lub w ulotce informacyjnej. W razie wątpliwości należy poradzić się lekarza lub farmaceuty. Preparat o bezpiecznym i skutecznym działaniu to Posterisan®. Można go stosować zarówno u kobiet w ciąży, w okresie laktacji jak i u dzieci.

Uwaga, przyczyną krwawienia, bólu, świądu w okolicy odbytu nie zawsze muszą być hemoroidy.

Skóra wokół ujścia odbytnicy jest bardzo wrażliwa. Łatwo dochodzi tam do podrażnień, skaleczeń lub zapalenia. W ten sposób może dojść np. do powstania szczeliny odbytu. Pod pojęciem tym rozumiemy głębokie pęknięcie lub owrzodzenie śluzówki odbytnicy, w którym w miarę upływu czasu może dojść do zapalenia. Szczelina może powodować ostry ból oraz często nieznaczne krwawienie.
W okolicy odbytu dochodzi często także do powstania egzemy okołoodbytniczej (zapalna choroba skóry w okolicy odbytu) oraz łagodnych guzkowatych płatków skóry.

Przy częstym występowaniu i utrzymywaniu się dolegliwości w okolicy odbytu należy skonsultować się z lekarzem specjalistą.
Za tymi objawami mogą kryć się także poważne schorzenia, co jednak zdarza się stosunkowo rzadko. Tylko badanie lekarskie może wykluczyć takie podejrzenie

Przepukliny brzuszne

Przepuklina brzuszna jest nieprawidłowym wypukleniem otrzewnej poza anatomiczne granice jamy brzusznej. Zawartość jamy brzusznej jest utrzymywana przez powłoki brzuszne, w których mocną warstwę stanowią mięśnie i ich rozcięgna. Gdy na skrzyżowaniu mięśni jest słabo pokryty punkt lub szczelina, to w tym miejscu pod wpływem ciśnienia wewnątrzbrzusznego wypukla się otrzewna. Sprzyja temu dodatnie ciśnienie w jamie brzusznej, które nasila się przy kaszlu, śmiechu, przy parciu na stolec i przy ruchach, w których pracują mięśnie brzucha.

W ciele człowieka występują także obszary o naturalnie słabszej konstrukcji. One też stanowią wrota przepuklin. Znajdują się one w miejscach, gdzie przechodzą z jednej do drugiej jamy ciała duże naczynia krwionośne, nerwy czy inne struktury. Również pozostałość po życiu płodowym czyli pępek stanowi osłabione miejsce.

Budowa przepukliny brzusznej

W każdej przepuklinie brzusznej wyróżnia się:

Wrota przepukliny
Jest to pierścień w powłokach, przez który przepuklina przechodzi przez warstwę mięśniowo-rozcięgnową.

Kanał przepukliny
Jest to kanał, przez który uchyłek otrzewnej toruje sobie drogę między tkankami. Kanał kończy się rozszerzeniem w wiotkiej tkance podskórnej.

Worek przepuklinowy
Jest to otrzewna, często zgrubiała pod wpływem bodźców mechanicznych, najbardziej istotna część przepukliny. W worku przepuklinowym wyróżniamy: szyjkę (umiejscowiona we wrotach), trzon i dno (część końcowa worka).

Zawartość przepukliny
W dużych przepuklinach zawartością są narządy jamy brzusznej takie jak sieć większa (najczęściej), jelito cienkie, grube. Ogromne przepukliny zawierają także inne narządy jamy brzusznej np. pęcherz moczowy. Małe przepukliny z reguły są puste.

Rodzaje przepuklin

Przepukliny dzieli się na:

Przepukliny wrodzone
Wynikają z nieprawidłowego rozwoju płodu i ujawniają się tuż po porodzie lub we wczesnym niemowlęctwie. Współczesne metody diagnostyczne pozwalają na stwierdzenie tych nieprawidłowości już w życiu płodowym.

Przepukliny nabyte
To przepukliny jakie powstają w czasie życia człowieka. Wszystkie przyczyny powstawania przepuklin nabytych nie są do końca poznane.

Przepukliny zewnętrzne
Są to zwykłe przepukliny wypuklające się na zewnątrz jamy brzusznej pod skórę. Przepukliny wewnętrzne
To przepukliny kierujące się do innych jam ciała lub zachyłków, a nie wychodzące na zewnątrz powłok ciała.

Przepukliny odprowadzalne
To przepukliny, w których zawartość leży swobodnie w worku przepuklinowym. Lekko uciskając można je odprowadzić do jamy brzusznej. Chory często nabywa umiejętność samodzielnego odprowadzenia przepukliny.

Przepukliny nieodprowadzalne
W tego rodzaju przepuklinach odprowadzenie zawartości jest niewykonalne, lecz nie występują zaburzenia i dolegliwości.
Wytwarzają się z reguły w wyniku zrostów między workiem przepuklinowym a jego zawartością. Przepuklina nieodprowadzalna jest stanem przewlekłym, w którym ani drożność obecnego w worku przepuklinowym jelita, ani jego ukrwienie nie są upośledzone. Jest to częste w przepuklinach pooperacyjnych i dużych, wieloletnich przepuklinach pachwinowych.

Przepukliny uwięźnięte
W przepuklinach uwięźniętych zawartość pozbawiona jest pasażu jelitowego. Do uwięźnięcia przepukliny dochodzi zazwyczaj w wyniku wysiłku fizycznego, kaszlu, parcia na stolec lub mocz, czy też urazu. Pod wpływem nagłego zwiększenia ciśnienia śródbrzusznego do worka przepuklinowego wciska się większa zawartość, która będąc w nadmiarze nie ma możliwości cofnięcia się do jamy brzusznej. Przeszkadzają temu zbyt wąskie wrota przepukliny, które zaciskają światło jelita.
W przepuklinie uwięźniętej brak jest początkowo zaburzeń krezkowego krążenia krwi, przez co nie dochodzi do martwicy pętli jelita (w odróżnieniu od przepukliny zadzierzgniętej).

Uwięźnięta przepuklina przejawia się:
- objawami ogólnymi: wymioty, silne bóle brzucha nachodzące falami, później wzdęcie brzucha, przyspieszone tętno i leukocytoza (objawy jak w niedrożności jelit) - objawami miejscowymi: żywo bolesne uwypuklenie w miejscu typowym dla przepukliny, skóra w miejscu uwypuklenia może ulec zaczerwienieniu.

Przepukliny zadzierzgnięte
W następstwie ucisku wrót przepuklinowych na zawartość dochodzi do zaciśnięcia naczyń krezki jelita, niedokrwienia, a następnie do martwicy jelita. Tej postaci przepukliny towarzyszy także mechaniczna niedrożność jelia, ale z zadzierzgnięcia.
Przebieg kliniczny jest tu znacznie burzliwszy, a zagrożenie życia większe. Zgorzelinowa pętla jelita ulec może przedziurawieniu i spowodować ropne zapalenie worka przepuklinowego, a nawet rozlane zapalenie otrzewnej.

Przepukliny Littre'go (zwane też Richtera)
To typ przepuklin uwięźniętych, w których zakleszczeniu we wrotach przepukliny ulega tylko część ściany jelita. Drożność jelita jest zachowana, powstają jednak ostre objawy brzuszne m. in. bóle i wymioty. Uwięźnięcie typu Littrego zdarza się najczęściej w małych przepuklinach udowych, u starszych kobiet.
Dla niektórych przepuklina Littrego to przepuklina, której zawartość stanowi uchyłek Meckela.

Podział przepuklin w zależności od lokalizacji

Rysunek 1. Podział przepuklin w zależności od lokalizacji.

1) przepuklina pachwinowa (częstość ok.70% chorych),
2) przepuklina udowa (częstość ok.12%),
3) przepuklina pępkowa (częstość ok.11%),
4) przepuklina linii białej,
5) przepuklina pooperacyjna

Ryzyko powstania przepukliny

Najbardziej narażone na to schorzenie są osoby:

• o dużej nadwadze - mają znacznie słabszą tkankę łączną
• wykonujące zajęcia wymagające podnoszenia i dźwigania ciężarów, co obciąża mięśnie brzucha
• cierpiące na zaparcia i przewlekłe choroby oskrzelowo-płucne
• mężczyźni mający problemy z oddawaniem moczu z powodu przerostu prostaty (przepuklina pachwinowa)
• kobiety w okresie ciąży
• śpiewacy operowi

Co może imitować przepuklinę?

Przepuklina pachwinową i udową różnicować należy z innymi wypukleniami i guzami okolicy pachwinowej. Oto one:

• powiększony węzeł chłonny (zapalnie lub nowotworowo)
• żylak żyły odpiszczelowej (w obrębie otworu owalnego)
• tętniak tętnicy udowej
• wodniak jądra (z przepukliną mosznową - wodniak ma owalny kształt, jest przejrzysty w czasie prześwietlania latarką elektryczną, ma sprężystą ścianę)
• wodniak powrózka nasiennego
• ropień
• tłuszczak

Powikłania związane z obecnością przepukliny

Jeżeli przepuklina pojawiła się, pewne jest, że nie zniknie. Wręcz przeciwnie będzie się powiększać, a dolegliwości z nią związane będą się nasilać. Jednak nie samo istnienie przepukliny czy nawet efekt kosmetyczny stanowi problem. Największe niebezpieczeństwo to powikłania.

Zawartość przepukliny najczęściej stanowią jelita. Jeżeli wrota są szerokie jelita mogą swobodnie poruszać się w worku przepuklinowym. Taką przepuklinę zawsze można wepchnąć do brzucha. Jest to przepuklina odprowadzalna. Z czasem jednak w samej przepuklinie i jej okolicach zaczynają powstawać zrosty i mimo ucisku nie można już odprowadzić przepukliny do jamy brzusznej. Powstaje w ten sposób przepuklina nieodprowadzalna. Jednak nawet w takiej przepuklinie, niekiedy monstrualnie dużej, przesuwanie pokarmu w jelitach jest niezaburzone.

Największe niebezpieczeństwo powstaje, gdy na skutek ucisku jelit we wrotach dochodzi do zatrzymania pasażu jelitowego czyli niedrożności mechanicznej a następnie martwicy i przedziurawienia jelit. To objawy przepukliny uwięźniętej oraz zadzierzgniętej. Tu pomoc chirurga jest nieodzowna i liczą się nawet minuty, aby ograniczyć rozległość zmian martwiczych jelita.

Zwlekanie z operacją zawsze prowadzi do śmierci. Odwlekanie planowej operacji również naraża na niebezpieczeństwo wystąpienia uwięźnięcia, które w przypadkach osób starszych i obciążonych innymi chorobami stanowi bezpośrednie zagrożenie życia.

Jasno więc widać, że przepuklina to nie tylko defekt kosmetyczny czy nieprzyjemna dolegliwość, ale i choroba mogąca zakończyć się fatalnie.

Leczenie przepuklin

Leczenie przepuklin stanowiło problem już w starożytności. W pismach Hipokratesa, Galena czy lekarzy arabskich znajdujemy opisy samej choroby jak i jej leczenia.

Niestety aż do drugiej połowy XIX wieku operacje te nie miały wiele wspólnego z prawidłowym postępowaniem.
Dokładne poznanie anatomii i dróg powstawania przepuklin, umożliwiło ojcu współczesnej chirurgii przepuklin, Włochowi Eduardo Bassiniemu zaproponowanie operacji, która zrewolucjonizowała leczenie.

Od tego czasu opisano ponad 150 typów zabiegów. Metoda Bassiniego polega na dokładnym zszyciu ubytków w powięzi, które stanowią wrota przepukliny. Odmiany tej metody jak na przykład sposób Shouldice'a, Girarda czy Halsteda polegają na zastosowaniu różnych rodzajów szwu, sposobu i kolejności zeszywania tkanek. Wspólna ich cecha jest zbliżanie własnych tkanek pacjenta pod pewnym napięciem. Metody te nazywany napięciowymi naprawami przepuklin.

Już w Średniowieczu usiłowano zaopatrzyć przepukliny za pomocą różnego rodzaju materiałów, których zadaniem miało być zamknięcie wrót. Niestety brak znajomości sterylizacji skazywał te metody na niepowodzenie.

W XIX i XX wieku podjęto próby wykorzystania powięzi z innych miejsc organizmu ludzkiego, lub pochodzenia zwierzęcego. Dopiero opracowanie w drugiej połowie naszego stulecia materiałów syntetycznych nie powodujących reakcji organizmu umożliwiło wprowadzenie zupełnie nowego typu operacji przepuklin.

Ubytek w powięzi uzupełniano siatkami z tworzyw sztucznych, zamykając wrota przepuklinowe bez napięcia. Te operacje nazywamy beznapięciowymi naprawami przepuklin. Należy tu na przykład operacja Lichtesteina czy Rutkowa.
Siatka po pewnym czasie zrasta się z otaczającymi tkankami stwarzając mocną zaporę przed nawrotem schorzenia.

Techniki operacyjne leczenia przepuklin

Należy stwierdzić, że nie ma innego sposobu wyleczenia przepukliny jak operacja. Wszelkiego rodzaju pasy przepuklinowe powinny być stosowane tylko u chorych, którzy z jakiś względów nie mogą być operowani.

Rozwijająca się dynamicznie laparoskopia wkroczyła także do chirurgii przepuklin. W tych przypadkach zawsze umieszcza się siatkę od wewnętrznej strony ściany brzucha. Wyniki tych operacji są dobre, lecz pewną wadą jest wysoka cena oraz konieczność znieczulenia ogólnego w każdym przypadku.

Wspomniane powyżej operacje zarówno napięciowe, jak i beznapięciowe można i zazwyczaj wykonuje się w znieczuleniu miejscowym.

Reasumując można stwierdzić, że nie ma jednej pewnej metody zaopatrzenia przepukliny. Do każdego przypadku należy podejść indywidualnie i wraz z chirurgiem ustalić rodzaj operacji i znieczulenia.

Chorzy, którzy chcą uniknąć operacji, stosują pasy przepuklinowe (truss). Są dwa rodzaje tych pasów: pierwszy - składający się z peloty i sprężyny, przystosowany do ucisku wrót przepukliny pachwinowej, drugi - opasujący tułów do podtrzymania dużych, często pooperacyjnych przepuklin śródbrzusza i nadbrzusza. Pasy stosuje się tylko wówczas, gdy inne choroby uniemożliwiają operację lub w wieku powyżej 80 lat. Pasy, a szczególnie pas sprężynowy, nie zabezpieczają przed powiększeniem się przepukliny.
Unikający operacji 60-letni pacjent, noszący pas przepuklinowy, gdy będzie miał 70 lat, jego przepuklina będzie tak duża, że będzie musiał trzymać ją dwiema rękami.

Powikłania pooperacyjne

Po operacjach przepuklin zdarzają się ich nawroty. Jest to przykry problem, zarówno dla operowanego jak i dla chirurga. W piśmiennictwie światowym odsetek nawrotów nie przekracza 1%. Nawrót wynika najczęściej z wrodzonego osłabienia tkanek w operowanej okolicy lub złego doboru techniki operacyjnej. W operacjach nawrotów zazwyczaj stosuje się już siatki, a metoda laparoskopowa znajduje tu szerokie zastosowanie.

Przyjmuje się, że w niektórych, dobrych ośrodkach zajmujących się chirurgią przepuklin, nawroty nie powinny przekraczać 0,5%. Rzeczywistość wygląda trochę inaczej: odsetek nawrotów u dzieci wynosi ok. 1%, u dorosłych nawrót np.: przepukliny pachwinowej skośnej do 5%, a prostej do 15%.

Blizna pooperacyjna stanowi miejsce osłabione powstałe na skutek działania chirurga. Po operacjach w obszarze jamy brzusznej mogą wystąpić różne powikłania.
Pierwsze to ewentracja czyli wytrzewienie. Polega ona na całkowitym rozejściu się rany pooperacyjnej, często również zerwaniu szwów skórnych i wydostaniu się jelit na zewnątrz. Zjawisko to występuję zazwyczaj po ciężkich operacjach u bardzo wyniszczonych chorych np. po wycięciu nowotworu lub innych poważnych interwencjach.

Częstymi powikłaniami są także zakrzepica żył kończyn dolnych oraz zakażenie rany pooperacyjnej.

W niektórych przypadkach po operacji powolnemu rozejściu ulega powięź, czyli mocna tkanka pokrywająca mięśnie. Zwłaszcza jeżeli rana ropiała, chory jest otyły, ma cukrzycę czy astmę powodującą napady kaszlu. Po kilku tygodniach lub miesiącach od operacji w bliźnie pojawia się powiększające się uwypuklenie. Powstaje przepuklina pooperacyjna. W przepuklinie pooperacyjnej jeżeli nie dochodzi do uwięźnięcia jelit, należy odczekać okres powrotu chorego do całkowitego zdrowia po poprzednim zabiegu. Wtedy planowo wykonujemy zabieg.

Jeśli od operacji będącej przyczyną przepukliny minęło wiele lat, a chory jest otyły, musi schudnąć kilkanaście kilogramów, uregulować cukrzycę (jeśli ją ma), doprowadzić do jak najlepszego stanu swoje serce i płuca.
Operacje zaawansowanych przepuklin pooperacyjnych są niezwykle trudne. Zdarza się, że po kilkunastu latach całe trzewia przemieszczają się do przepukliny, a próba ich ponownego umieszczenia w brzuchu jest niemożliwa.
W operacjach przepuklin pooperacyjnych stosuje się zeszycie tkanek, lub częściej siatki uzupełniające niekiedy duże ubytki.
Nie należy zwlekać z operacją, gdyż tu jak w żadnym rodzaju przepukliny czas działa na niekorzyść.

Przepukliny pachwinowe

Kanał pachwinowy jest to droga, długości około 4 cm, w przedniej ścianie brzucha dla powrózka nasiennego lub więzadła obłego macicy. Znajduje się on powyżej środkowej połowy więzadła pachwinowego i skierowany jest ku dołowi, przyśrodkowo i do przodu. W jego obrębie można wyróżnić dwa pierścienie w ścianie brzucha, nie nakładające się na siebie.
Najgłębszy z nich to pierścień pachwinowy głęboki, który jest otworem w powięzi poprzecznej. Jego rzut na powierzchnię jest około 1,5 cm powyżej środka więzadła pachwinowego.

Powrózek nasienny lub więzadło obłe macicy przechodzi przez otwór we wspólnym ścięgnie mięśnia poprzecznego i skośnego wewnętrznego brzucha i następnie przez rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha, które tworzy pierścień pachwinowy zewnętrzny.

Pierścień pachwinowy głęboki

Pierścień pachwinowy głęboki jest miejscem tworzenia się przepukliny pachwinowej skośnej. Znajduje się on bocznie względem tętnicy nadbrzusznej dolnej i jest otworem w powięzi poprzecznej.
U kobiet przechodzi przez niego więzadło obłe macicy, naczynia tegoż i nerwy.
U mężczyzn od góry znajduje się pozostałość wyrostka pochwowego otrzewnej, pośrodku naczynia mięśnia dźwigacza jądra i od dołu gałąź płciowa nerwu płciowo-udowego.
Przebiega przez niego powrózek nasienny z jego elementami.



Fotografia 1. Widok pierścienia pachwinowego głębokiego i struktur sąsiadujących od stron jamy brzusznej.

Pierścień pachwinowy powierzchowny

Pierścień pachwinowy powierzchowny jest trójkątnym otworem w rozcięgnie mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha.
Jego brzegi (środkowy i boczny) są odnogami, z których boczna połączona jest z guzkiem łonowym, a środkowa ze spojeniem łonowym. Dlatego worek przepukliny pachwinowej skośnej po opuszczeniu pierścienia pachwinowego znajduje się ponad i przyśrodkowo względem guzka łonowego.

Ściany kanału pachwinowego

• przednia: rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha
• tylna: powięź poprzeczna i otrzewna ścienna
• górna: dolny brzeg mięśnia skośnego wewnętrznego brzucha i mięśnia poprzecznego brzucha
• dolna: więzadło pachwinowe (Pouparta)

Anatomia przepukliny pachwinowej prostej

W trójkącie Hesselbacha powstają przepukliny pachwinowe proste. Ograniczeniem tego trójkąta są:

• górno-bocznie: naczynia nadbrzuszne dolne (głębokie)
• przyśrodkowo: pochewka mięśnia prostego (brzeg boczny)
• od dołu: więzadło pachwinowe (Pouparta)

Rodzaje przepuklin pachwinowych

W kanale pachwinowym istnieją dwie drogi dla przepukliny.
Pierwsza to droga przez cały kanał w stronę worka mosznowego. To przepuklina skośna. Może osiągać bardzo duże rozmiary, wchodząc do moszny i powodując znaczne jej powiększenie. Przepuklina nosi wówczas nazwę mosznowej.
Przepuklina skośna może być wrodzona lub nabyta.

Wrodzona powstaje wówczas, kiedy kanał pachwinowy nie ulegnie zamknięciu. Na jej dnie leży wtedy jądro.
Worek przepukliny skośnej znajduje się w obrębie powrózka nasiennego.

Druga droga niejako "na skrót" wiedzie bezpośrednio do pierścienia pachwinowego zewnętrznego przez otwór w tylnej ścianie brzucha położony przyśrodkowo od naczyń nadbrzusznych dolnych i nie schodzi do moszny. To przepuklina prosta, która może być tylko nabyta i zazwyczaj jest niewielka.

Worek przepukliny prostej znajduje się poza powrózkiem nasiennym.

Przepuklina pachwinowa prosta jest wynikiem osłabienia mięśni i powięzi w podbrzuszu, w trójkącie Hesselbacha, utworzonym przez więzadło pachwinowe i brzeg mięśni prostych dochodzących do spojenia łonowego.

Objawy przepukliny pachwinowej

Zależą od czasu trwania choroby.

Pierwszym objawem jest zazwyczaj uczucie pobolewania lub nieokreślonego dyskomfortu w okolicy pachwiny po wysiłku fizycznym, uciążliwym kaszlu lub wydaleniu stolca. Wtedy przepuklina zaczyna wpuklać się do kanału pachwinowego. Jeszcze nie jest ani widoczna ani wyczuwalna.

Przepukliny pachwinowe skośne i proste powiększając się stają się widoczne w postaci uwypuklenia początkowo bez trudu cofającego się samoistnie, bądź po lekkim ucisku. Przepuklina skośna powiększając się schodzi w kierunku jądra. W skrajnych przypadkach w worku mosznowym znajduje się kilka pętli jelitowych. Nie trzeba chyba nadmieniać, że operacje przepuklin zaawansowanych są o wiele trudniejsze i obarczone większą możliwością powikłań. Przepuklina pachwinowa występuje u około 70% chorych na przepukliny i przeważnie u mężczyzn.

Leczenie przepuklin pachwinowych

Zabieg klasyczny w leczeniu przepukliny pachwinowej

Po przecięciu skóry i tkanki podskórnej, w której identyfikujemy i podwiązujemy naczynia nadbrzuszne powierzchowne, odsłaniamy pierścień pachwinowy zewnętrzny i rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha.

Pod rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha wprowadzamy nożyczki i delikatnie odwarstwiamy rozcięgno od mięśnia.

Następnie przecinamy nożyczkami rozcięgno w kierunku zgodnym z przebiegiem włókien ku górze. Cięcie sięga do wysokości pierścienia pachwinowego głębokiego.

Atraumatycznie odsłaniamy powrózek nasienny i unosimy go na gumowym drenie. Biegnące na worku przepuklinowym włókna mięśnia dźwigacza jądra rozsuwa się na boki.

W ten sposób uwidaczniamy powrózek nasienny oraz leżący obok worek przepuklinowy, który na tępo wypreparowujemy, a biegnące na worku przepuklinowym włókna mięśnia dźwigacza jądra rozsuwamy na boki.

Preparując na tępo dochodzimy do dolnej granicy worka przepuklinowego, którego szczyt chwytamy kleszczykami. Odprowadzamy zawartość worka przepuklinowego i oddzielamy całkowicie w kierunku dogłowowym worek przepuklinowy od powrózka nasiennego. Kontynuujemy preparowanie aż dotrzemy do pierścienia pachwinowego głębokiego.

Otwieramy worek przepuklinowy. Zrośnięte z nim odcinki sieci lub jelita, po ich starannym rozdzieleniu, odprowadzamy do jamy brzusznej.

Worek przepuklinowy mocno zamykamy u podstawy szwem kapciuchowym.

Worek przepuklinowy odcinamy od podstawy.

Teraz można kikut worka przepuklinowego odprowadzić do jamy otrzewnowej (pamiętając o dobrej hemostazie) lub zaopatrzyć kikut np. sposobem Bakera. Polega on na tym, że po odcięciu worka przepuklinowego pozostawiamy długie końce szwu zamykające kikut. Każdy z końców z osobna wkłuwamy od dołu, poprzez mięsień skośny wewnętrzny brzucha i zawiązujemy na mięśniu. W ten sposób kikut został przemieszczony pod wewnętrzną powierzchnię mięśnia skośnego brzucha.

Zabieg laparoskopowy w leczeniu przepukliny pachwinowej.

Przepuklina pachwinowa skośna lewa - widok od strony jamy brzusznej, mężczyzna.

Zabieg rozpoczyna się od otwarcia otrzewnej z boku do fałdu pępkowego przyśrodkowego, tak,ażeby uwidocznić więzadło Coopera.

Więzadło Coopera rozciąga się od guzka łonowego w dół do naczyń udowych i nasieniowodu.

Należy unikać pasma biodrowo-łonowego biegnącego bocznie do pierścienia pachwinowego głębokiego, ponieważ tam znajdują się nerwy skórne. Powoli wypreparowujemy zawartość worka przepuklinowego, uwalniając zawartość ze zrostów i odprowadzając do jamy otrzewnowej.

Stan po odprowadzeniu uwolnionej zawartości worka przepuklinowego. Torba przepukliny pachwinowej skośnej pozostaje na miejscu.

Zostaje wstawiona łata wielkości od 8 do 12 cm z GoreTex-u. Materiał ten nie wymaga późniejszego otrzewnowania czyli pokrycia otrzewną.

Łata GoreTex-owa jest przytwierdzana klipsami od guzka łonowego wzdłuż więzadła Coopera w dół do naczyń udowych. Następnie łatę rozciąga się w poprzek i przytwierdza klipsami do pasma biodrowo-łonowego.

Nie przytwierdzone części łaty dodatkowo zabezpiecza się klipsami przytwierdzanymi do ściany jamy brzusznej. Ten zabieg był po raz pierwszy wykonany przez Freda Toy i Roya Smoot i przeanalizowany przez nich na ponad 500 pacjentach.

Link do doktoratu
Link do artykułu „Wyniki operacji przepuklin Lichtensteina”

Zalecenia przedoperacyjne

Szanowna Pani, Szanowny Panie

1. Każda operacja powinna być wykonana wtedy, gdy stan zdrowia jest najlepszy. Wyklucza się operację, gdy jest: infekcja, katar, gorączka, inna trwająca choroba (u kobiet bezpośrednio przed, w trakcie lub tuż po miesiączce);

2. Przed zabiegiem należy wykonać niezbędne badania w zależności od planowanego rodzaju znieczulenia:
znieczulenie ogólne: RTG płuc, EKG (oba badania z opisem), badania krwi: aPTT, INR, HBS, HCV, płytki krwi, BUN, kreatynina, cukier, morfologia, grupa krwi z czynnikiem Rh, badanie ogólne moczu, kilkukrotne badanie ciśnienia tętniczego (zanotować!)
znieczulenie przewodowe (do kręgosłupa, znieczulenie podpajęcze): badania krwi: aPTT, INR, HBS, HCV, płytki krwi, BUN, kreatynina, cukier, morfologia, grupa krwi z czynnikiem Rh, badanie ogólne moczu, kilkukrotne badanie ciśnienia tętniczego (zanotować!)
znieczulenie miejscowe: HBS, HCV, aPTT, INR, płytki krwi, kontrola ciśnienia tętniczego (zanotować!)

Bez względu na planowaną metodę znieczulenia należy przestrzegać poniższych zaleceń:

1. Proszę zabrać ze sobą wypisy z poprzednich pobytów w szpitalu, ostatnie wyniki badań związane z przebytymi/obecnymi chorobami
2. Przynajmniej 6 godzin przed znieczuleniem nie jeść, nie pić i nie palić papierosów.
3. Rano w dniu przyjęcia do szpitala można popić – minimalną ilością płynu ‐ niezbędne leki (nadciśnieniowe, lub inne, których przyjęcie uzgodniono wcześniej z anestezjologiem)
4. Przed udaniem się na salę operacyjną prosimy:

• wyjąć protezy dentystyczne, zarówno częściowe, jak i pełne
• zdjąć biżuterię (kolczyki, łańcuszki, pierścionki, obrączkę)
• zmyć makijaż i usunąć lakier z paznokci
  5. Pacjenci opuszczający szpital bezpośrednio po zabiegu powinni:
  
• mieć towarzystwo osoby dorosłej
• mieć zapewnioną ‐ do rana następnego dnia ‐ opiekę osoby dorosłej
• nie kierować pojazdami mechanicznymi przez 24 po znieczuleniu
• mieć dostęp do telefonu i w razie wątpliwości kontaktować się z chirurgiem (dr Jacek Śmigielski tel. 601 365926) lub, gdy nie jest on osiągalny (a dzieje się coś niepokojącego) z lekarzem pierwszego kontaktu lub pogotowiem ratunkowym.
  

Powyższe dane są traktowane jako tajemnica lekarska.

---

• Kwestionariusz przedoperacyjny i Karta badań dodatkowych

(ankieta dotycząca ogólnych danych pacjęta oraz dolegliwości i historie przebytych chorób,
a także Kartę badań dodatkowych do wykonania wg planowanego sposobu znieczulenia)

Pobierz kwestionariusz przedoperacyjny i kartę badań dodatkowych:

---

• Formularz akceptacji, zgoda pacjenta na badanie i/lub leczenie

Pobierz zintegrowany wzór Świadomej Zgody Pacjenta na leczenie/zabieg:

---

Zgoda pacjenta - to Twoja decyzja

Jak angażować się w decyzje odnośnie opieki zdrowotnej i Leczenia
Do kogo jest skierowana ta informacja?
• Informacje zawarte w tej rubryce przeznaczone są dla osób/pacjentów poddających się badaniu i/lub zabiegom medycznym w każdym wieku.

O czym mówi ta ulotka?
Omawia ona prawa pacjenta do podejmowania decyzji odnośnie opieki zdrowotnej i leczenia. Pacjent ma prawo zgodzić się lub odmówić leczenia, badań lub testów, a także podjąć decyzję o udziale w badaniach.

Co oznacza zgoda pacjenta?
Oznacza akceptację. Zanim lekarz, pielęgniarka lub inny personel medyczny będzie mógł wykonać badanie lub podjąć leczenie pacjenta, musi uzyskać jego zgodę.

Kto może wyrazić zgodę?
• Pacjent może wyrazić zgodę, jeżeli może podejmować samodzielne decyzje.
• Oznacza to, że jest w stanie zrozumieć na czym leczenie polega i rozważyć podane informacje w celu podjęcia decyzji.
• Pacjent musi otrzymać wystarczające informacje i powinien mieć możliwość samodzielnego zadecydowania, bez nacisków ze strony innych osób.

Co w przypadku jeśli pacjent nie może wyrazić zgody?
Jeżeli pacjent nie jest w stanie zrozumieć podawanych mu informacji i nie może ich rozważyć w celu podjęcia decyzji, bądź jeżeli nie jest w stanie poinformować innych o swojej decyzji, inna osoba może podjąć decyzję za niego.
• Jeżeli pacjent ma mniej niż 18 lat, zgodę musi wyrazić osoba posiadająca prawa rodzicielskie.
• W przypadku osób dorosłych:

zgodę za pacjenta może wyrazić osoba, która otrzymała od niego pełnomocnictwo do opieki;
zgodę za pacjenta może wyrazić osoba, która została ustanowiona przez sąd kuratorem pacjenta jako osoby ułomnej;
zgodę za pacjenta może wyrazić osoba, która została ustanowiona przez sąd kuratorem pacjenta, jeżeli leczenie jest tylko krótkoterminowe;
lekarze mogą podjąć leczenie, jeżeli w imieniu pacjenta nikt inny nie może wyrazić zgody, a leczenie będzie dla niego korzystne.

Co dzieje się w nagłych przypadkach?
• W nagłych przypadkach – na przykład jeżeli pacjent uczestniczył w wypadku drogowym i wymaga szybkiej pomocy w celu ratowania życia – może nie być w stanie pozwalającym na podjęcie decyzji odnośnie swojego leczenia.
• Jeżeli pacjent nie jest w stanie wyrazić zgody i nie ma czasu na uzyskanie zgody od innej osoby za pacjenta, lekarze nadal mogą podjąć jego leczenie.
Tym niemniej mogą to zrobić jedynie wtedy, gdy zachodzi konieczność ratowania życia lub zapobiegnięcia poważniejszym obrażeniom.

W jaki sposób pacjent jest proszony o wyrażenie zgody?
• Pacjent może zostać poproszony o wykonanie czynności, aby zademonstrować zgodę. Na przykład: lekarz może poprosić o możliwość zbadania stopy pacjenta. Jeżeli pacjent zdejmie but, jest to znak wyrażenia zgody na to.
• Czasami pacjent może zostać poproszony o słowne wyrażenie zgody na badanie lub leczenie.
• Jeżeli badanie lub leczenie jest bardziej skomplikowane, jak na przykład operacja, pacjent może zostać poproszony o podpisanie formularza zgody.

Jakie informacje powinien otrzymać pacjent?
• Aby pomóc w podjęciu decyzji, personel placówki (lekarz prowadzący) obowiązany jest podać pacjentowi informacje odnośnie oferowanego badania lub leczenia, w sposób zrozumiały dla pacjenta. Pacjent ma prawo wiedzieć:

• dlaczego ma zostać poddany konkretnemu badaniu lub leczeniu;
• na czym ono polega;
• jakie są korzyści;
• jakie jest ryzyko i skutki uboczne;
• jak wysokie lub niskie jest ryzyko;
• czy istnieją metody alternatywne;
• co może się wydarzyć, jeżeli badanie lub leczenie nie zostanie
• przeprowadzone;
• czy pacjent musi płacić (np. za leczenie dentystyczne);
• jak nazywa się lekarz odpowiedzialny za jego leczenie.

• Pacjent ma prawo zadawać pytania, jeżeli nie rozumie informacji lub chce dowiedzieć się więcej. Jeżeli osoba, która prosi pacjenta o wyrażenie zgody nie jest w stanie odpowiedzieć na jego pytania, należy ją poprosić o zdobycie informacji lub skontaktowanie z osobą mogącą w tym pomóc. Jeżeli pacjent uzna to za konieczne, może poprosić o opinię innej osoby.
• Pacjent ma prawo żądać, aby w czasie otrzymywania informacji o badaniu lub leczeniu była przy nim inna osoba. Może to być osoba zaprzyjaźniona, członek rodziny, partner lub opiekun, inny członek personelu lub osoba niezależna (często zwana „adwokatem”).
• W niektórych sytuacjach pacjent może mieć trudności ze zrozumieniem informacji podawanych odnośnie badania lub leczenia. Pacjent winien zwrócić się o pisemną informację, którą może zabrać ze sobą.

Jak dużo czasu ma pacjent na podjęcie decyzji?
Jeżeli pacjent potrzebuje czasu na przemyślenie decyzji, powinien o tym powiedzieć. W nagłych przypadkach decyzje muszą być podejmowane szybko. W innych sytuacjach pacjent może poświęcić więcej czasu.

Co jeśli pacjent zmieni zdanie?
Pacjent może w dowolnym czasie zmienić zdanie odnośnie wyrażonej zgody na badanie lub leczenie. Należy poinformować o tym fakcie pracownika placówki (lekarza prowadzącego), który opiekuje się pacjentem.

Czy pacjent może nie zgodzić się na badanie i leczenie?
• Pacjent może w dowolnym czasie odmówić badania lub leczenia, nawet jeżeli oznacza to poważne zagrożenie dla życia jego lub jego nienarodzonego dziecka.
• Ważne jest, aby pacjent rozumiał, co może się wydarzyć, jeżeli nie zdecyduje się na badanie lub leczenie.
• Jeżeli istnieje inne leczenie alternatywne, pacjent powinien otrzymać informacje o tym. Jednakże pacjent nie może nalegać na konkretne leczenie, jeżeli opiekujący się nim personel placówki nie uważa, że będzie ono korzystne dla pacjenta.
• Należy pamiętać, że pacjent ma prawo do uzyskania opinii na temat leczenia od innej osoby, zanim podejmie decyzję. Pacjent poniżej 18 roku życia, który nie jest w stanie podjąć decyzji za siebie, może nie zgodzić się na badanie lub leczenie. Osoba opiekująca się pacjentem może chcieć dowiedzieć się, dlaczego pacjent nie zgadza się. Osoba ta musi wiedzieć, czy podała pacjentowi informacje wystarczające do podjęcia decyzji.
• W bardzo nietypowych przypadkach, przy braku zgody na badanie lub leczenie poważnych stanów zdrowia, rodzice lub lekarz pacjenta mogą chcieć zasięgnąć porady prawnej odnośnie decyzji pacjenta.

Co jeśli pacjent cierpi na zaburzenia lub chorobę umysłową?
• W większości przypadków pacjenci, którzy cierpią na zaburzenia lub choroby umysłowe mają te same prawa do wyrażania zgody lub odmowy na badanie lub leczenie, co wszystkie inne osoby.
• Jednakże jeżeli opieka nad pacjentem odbywa się w ramach ustawy o zdrowiu umysłowym, badania i leczenie związane z chorobą umysłową pacjenta mogą być wykonywane bez jego zgody. Działania te zostaną podjęte tylko wtedy, jeżeli będą korzystne dla pacjenta. Istnieją wytyczne dotyczące pewnych rodzajów leczenia. Na przykład, przed rozpoczęciem leczenia pacjenta jego lekarz prowadzący może potrzebować zasięgnąć opinii innego lekarza.
• Istnieje zbiór informacji i wskazówek dla osób cierpiących na zaburzenia lub choroby umysłowe, przygotowany przez Polskie Towarzystwo Psychiatryczne

Zajęcia dydaktyczne i badania

Co jeśli pacjent zostanie poproszony o udział w zajęciach dydaktycznych?
• Pacjent powinien być zawsze zapytany, czy nie ma nic przeciwko obecności studentów medycyny podczas badania lub leczenia. Pacjent ma prawo odmówić, bez jakiegokolwiek wpływu na jego opiekę.
• Pacjent musi wyrazić zgodę przed wykonaniem jakichkolwiek fotografii, nagrań obrazu i dźwięku podczas badania lub leczenia, przeznaczonych do celów dydaktycznych. Jeżeli to możliwe, informacje pozwalające zidentyfikować pacjenta zostaną usunięte przed wykorzystaniem materiałów. W sytuacjach, gdy nie będzie to możliwe, pacjent musi zostać o tym poinformowany przed podjęciem decyzji.
• Jeżeli pacjent zgodzi się na wykonywanie nagrań do celów dydaktycznych, może zmienić zdanie w późniejszym czasie. Jeżeli pacjent cofnie zgodę, nagrania zostaną skasowane, jeżeli będzie to możliwe.

Co jeśli pacjent zostanie poproszony o udział w badaniach?
• Pacjent ma prawo zdecydować, czy chce uczestniczyć w badaniach.
• Przed podjęciem decyzji, pacjent powinien otrzymać wszelkie potrzebne informacje odnośnie badań, a także uzyskać odpowiedź na wszelkie pytania.
• Zwykle pacjent otrzyma pisemne informacje na temat badań, które może zabrać do domu. Jeżeli pacjent chce, może posłużyć się nimi podczas rozmów na temat badań z rodziną i przyjaciółmi. Pacjent nie powinien nigdy być naciskany na wyrażenie zgody na udział w badaniach.
• Jeżeli pacjent chce wziąć udział w badaniach, powinien otrzymać do podpisania formularz potwierdzający wyrażoną zgodę. Pacjent może otrzymać jedną kopię formularza, a druga kopia trafi do jego dokumentacji stanu zdrowia.
• Pacjent może zmienić zdanie na temat udziału w badaniach w dowolnym czasie i nie ma obowiązku podawania przyczyn.
• Jeżeli pacjent nie zdecyduje się na udział w badaniach, standardy otrzymywanej przez niego opieki nie zostaną obniżone w żaden sposób.

Zgoda na wykorzystanie osobistych informacji o stanie zdrowia
Personel placówki zdrowotnej ma obowiązek zachowania w tajemnicy osobistych informacji o stanie zdrowia pacjenta. Pacjent ma prawo uczestniczyć w decyzjach odnośnie sposobów wykorzystywania osobistych informacji o stanie jego zdrowia.

• 15.00 Pacjent przyjeżdza do Kliniki
• 15.30 Badanie anestezjologiczne
• 16.00 Zabieg
• 17.00 – 20.00 Obserwacja pooperacyjna
• 20.00 Badanie chirurgiczne (kwalifikacja do wypisu lub dalszej obserwacji do godzin rannych).

CENNIK USŁUG:

---

Wizyta z badaniem w dzień powszedni	80 zł
Wizyta z badaniem w dzień świąteczny	120 zł
Badanie rektoskopowe	130 zł
Badanie rektoskopowe z hist.-pat.	170 zł
Opatrunek chirurgiczny	100 zł
Wizyta w domu pacjenta w dzień powszedni	120 zł
Wizyta w domu pacjenta w dzień świąteczny	150 zł
Wizyta w domu pacjenta z rektoskopią	180 zł

ZABIEGI CHIRURGICZNE

---

Wycięcie zmiany skórnej (brodawka, kaszak, itp.)	180 zł
Nacięcie/drenaż ropnia	160 - 180 zł
Usunięcie wrastającego paznokcia	180 zł
Podwiązka gumowa/klips na żylaka odbytu	120 zł
Zdjęcie szwów z rany	100 zł
Wszycie Esperalu (bez leku)	180 zł
Opracowanie odleżyny	150 – 180 zł

CENNIK PRZYKŁADOWYCH OPERACJI

---

Przepuklina pachwinowa (siatka niewchłanialna)	2200-2500 zł
Przepuklina pachwinowa (siatka kompozytowa)	2600-2900 zł
Przepuklina brzuszna	2500-3500 zł
Przepuklina pępkowa	1800-2000 zł
Żylaki kończyn dolnych (1 strona)	2200-2500 zł
Żylaki odbytu	1600-2000 zł
Szczelina/przetoka odbytu	1500-2000 zł
Laparoskopowe wycięcie pęcherzyka żółciowego	3000 zł
Laparoskopowe usunięcie wyrostka robaczkowego	2600 zł